手术室个案护理

　　胎儿娩出后1.5h，患者术中出现血压波动，最低61/30mmHg，脉搏范围（75-142）次/分，立即予大量补液、输血（悬浮红细胞2400ml，血浆1800ml，纤维蛋白原公海赌赌船jcjc7104g，凝血酶原复合物800iu，冷沉淀10u)，持续泵入血管活性药物（去甲肾上腺素），血气分析PH 7.27~7.32，PO2(348~471)mmHg，PCO2(38~44)mmHg，BE (-3.1~-7.1)mmol/l，HB (56~88)g/l，D-二聚体测定(4.54~107.22)mg/l，3P试验阴性。手术全程时间：4小时50分钟，术中出血共计5900ml，补液8755ml，尿量200ml，手术结束后患者生命体征平稳，复查血气分析未见明显异常，HB 88g/l，DIC指标D-二聚体测定79.03mg/L。气管导管拔出后，转重症监护病房（ICU）给予对症、支持、抗感染治疗。术后随访，患者未发生麻醉及手术并发症。住院10天，恢复良好出院。

　　2.2.2腰硬联合麻醉配合 维持静脉通路 因腰硬联合麻醉对血流动力学的影响，产妇易发生仰卧位低血压。我们在麻醉给药前建立有效的上肢静脉通道，胎儿娩出前30min，快速输入500ml乳酸钠林格注射液，扩充血容量，预防严重低血压的发生。 安置麻醉：麻醉护士协助麻醉医生固定好患者，采取屈曲侧卧位，便于穿刺操作。操作时，要保持患者固定，不可移动。 严格执行无菌原则与手卫生 进行麻醉操作时麻醉医生与麻醉护士必须严格执行手卫生制度；穿刺部位消毒、铺巾严格按操作要求进行；协助麻醉医生配置液，的抽吸过程严格执行无菌原则。 生命体征监测 麻醉操作过程，麻醉护士密切观察患者的生命体征，询问患者有无不适主诉，如有异常立即汇报麻醉医生。 导管固定 麻醉操作结束后，先协助患者平卧，后与手术室护士共同摆放膀胱截石位。变化过程中，不仅注意固定好导管，防止滑脱、扭曲，同时加强监护，防止因变动引起血流动力学的变化。

　　2.1.4麻醉及抢救物品准备 术前确保麻醉及抢救所需器械、无菌物品完好备用状态；麻醉及抢救所需药品完好、数量足够、有效期内；联系输血科，保证血源充足，保证术中能迅速提供该患者所需的全血及成分血。考虑Βιβλιοθήκη Baidu胎儿未足月，同时备好新生儿抢救药品及物品。

　　2.2.1动静脉通路开放 患者入室后，麻醉护士与麻醉医生共同核查手术患者基本信息，禁食禁饮情况后，连接心电监护仪，吸氧，暂时开放2条外周静脉通路后，协助麻醉医生行右颈内静脉穿刺置管，乳酸钠林格氏液500ml维持；协助进行桡动脉穿刺置管，监测患者有创血压。

　　为避免双侧输尿管损伤，我们首先于6月20日08:20在腰硬联合麻醉下取膀胱截石位行膀胱镜检查双侧输尿管导管逆行插管术后，更换为平卧位，行经剖宫产术，08:45娩出一女婴（重2470g，Apqar评分9-10），考虑术中大出血可能性大，麻醉医生于胎儿娩出后立即予丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵麻醉诱导后行全麻气管插管。手术结扎左右侧髂内动脉后，尝试剥离胎盘，出血仍无法控制，1.5h左右出血近4000ml，通过大量输血输液，积极救治，患者生命体征仍不平稳，血压一度降至最低61/30mmHg，予家属沟通后行全子宫切除术。

　　凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa）是由Chattopadhyay 于1993年提出，是指既往有剖宫产史,此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，常常伴有胎盘植入，是剖宫产术后的远期并发症之一。其临床特点为具有高植入率（达40%-50%)[1],及产后大出血机率升高（10%的患者出血超过1000ml）等[2]，易导致产妇围生期大出血、休克及弥散性血管内凝血，严重者危及产妇的生命。我院于2019年6月份收治了一位凶险性前置胎盘产妇，通过麻醉医生的科学管理，麻醉护士的密切配合，为剖宫产手术提供最佳手术条件，保障了患者围术期的安全。现将具体抢救及麻醉护理过程汇报如下：

　　2.2.3全麻配合 更改麻醉方式 考虑到产妇的术中出血量较大，麻醉医生决定胎儿娩出后更改麻醉方式为气管插管全身麻醉，麻醉护士需要迅速配合。 协助麻醉诱导 麻醉护士首先要注意患者肢体固定良好，然后遵医嘱予丙泊酚、罗库溴铵序贯式常规剂量诱导，注意缓慢推注，观察好血压、心律、呼吸及肌肉松弛等情况 协助气管插管 插管时麻醉护士可根据麻醉医生的需要调节好手术床的高度角度，尽量保持患者口轴、咽轴、喉轴处于同一直线。面罩加压给氧后，协助麻醉医生选择6.5号气管导管，置入后与麻醉机相连，观察胸廓起伏明显，听诊呼吸音清晰，呼气时呈现CO2方波，确认插管成功。 导管固定 用真丝胶布缠绕八字固定，术中确保导管位置正确，预防导管滑脱、移位、打折。

　　2.1.1多学科讨论 凶险性性前置胎盘患者属于高危孕产妇，患者入院后医护必须共同面对，我们医院采用多科室团队协作，为了保证麻醉及手术安全，组织麻醉科、产科、放射科、输血科、新生儿科、护理部进行多学科讨论会诊，制定最佳的麻醉方案，麻醉护士参与其中，对该患者进行个性化评估，全面了解以充分配合手术及麻醉管理。

　　2.1.2麻醉访视 麻醉访视时，患者表示对手术及麻醉比较担忧、恐惧。我们与产妇及其家属进行了充分沟通，介绍麻醉预案及应急预案，使其明确手术及麻醉风险，增强其心理适应性，同时介绍我们的手术麻醉团队，以及成功救治的案例，增强其安全顺利度过手术的信心。

　　2.1.3麻醉术前评估 患者孕355周，ASAⅢ级，心功能NYHAⅠ 级，Mallampati分级Ⅰ 级，甲颏距6cm，张口度4.5cm，颈后仰无异常。否认药物、食物过敏史，否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认心血管、呼吸系统等疾病史，无腰椎间盘突出、脊柱侧弯等腰椎疾病，肝肾功能、凝血功能正常，无下肢静脉血栓，术前诊断凶险性前置胎盘明确，预计术中大出血可能性大。胎儿属于早产儿，存活力尚可。

　　患者女25岁，诊断1.G2P1孕355周LScA位2.凶险性前置胎盘（胎盘植入）3.妊娠合并球拍状胎盘4.横位5.疤痕子宫。既往史：2014年无指征剖宫产，无其他病史。于2019年6月19日入院查体：身高163cm，体重78kg，体温、血压、胎心正常，入院后查血常规超敏C反应蛋白无明显异常；肝肾功能无明显异常，D-二聚体4.64mg/L。B超:前置胎盘伴粘连可能，前壁下段肌层局部菲薄，与胎盘境界不清。MRI示符合完全性前置胎盘伴胎盘植入表现。患者拒绝术前行双侧髂内动脉球囊预置术。