护理观察案例分享

　　通过护理观察，及时发现危及病人生命的问题，经有效处理能够挽救病人生命或避免并发症的发生；通过护理观察能够发现对明确病人疾病诊断有价值的线索，缩短病人诊断时间；在护理观察中发现护理隐患，积极采取干预措施，避免并发症发生。

　　致做好护理观察对护理人员的要求很高，要善于发现问题，具有敏锐的观察力，具有探索精神，较强的处理能力，扎实的理论知识，丰富的临床经验等等，通过两个小案例进行探讨。

　　患者刘某某，女，49岁，二尖瓣狭窄并关闭不全（重度） 心房纤颤心功能Ⅲ级 肺动脉高压（轻度）于2020年01月28日行二尖瓣置换术 +双极射频消融术。给予严密监测生命体征，维持循环稳定，维持水电解质平衡、每小时准确记录出入量，观察尿色及引流液性质、按时挤压心包及胸骨后引流管，保证各管路通畅。

　　2020.1.29 15：00 患者出现憋气、出汗、端坐卧位，烦躁。病人窦性心律，90次/分，血压105 /65mmHg，CVP 13cmH2O, 面罩吸氧5L /min，Spo292%，持续导尿，7:00-15:00尿量为600ml，心包、胸骨后引流液180ml。患者心功能Ⅲ级，体内水分多，烦躁，休息不足，考虑患者存在左心衰竭的情况；结合患者肺动脉高压，刀口疼痛，咳痰无效，痰液粘稠考虑存在呼吸功能不全；疾病的刺激和手术愈后的恐惧考虑患者是一种心理应激状态。给予患者强心利尿、解痉平喘、体疗吸痰、高氧流量、镇静镇痛、心理疏导。但是情况未见明显改善，患者仍端坐位，呼吸较前增快， Spo290%，抽取动脉血气示血氧分压低，考虑有呼吸衰竭先兆，准备给于无创呼吸机CPAP模式辅助通气。 责任护士再次分析患者症状，典型症状心包填塞存在心率增快、进行性血压下降、中心静脉压持续升高、尿量减少、面色苍白、颈静脉怒张、心音遥远、神志烦躁不安等。然而临床实践当中一部分心包填塞病人表现并不典型。此病人症状：呼吸困难、面颈部淤血、颈静脉怒张、烦躁正是不典型心包填塞的症状，于是通知医师行心脏彩超检查，于01月29日17：00行剖腹探查术，术中见心包腔内近上腔静脉口处有血块形成,给予清除积存血块，反复探查后关胸返回ICU, 病人二次术后恢复良好，严密观察生命体征，循环、呼吸平稳，肾功能正常，尿量满意，无其他并发症发生。病人2周后治愈出院。 心包填塞的转归与临床上早期发现、早期诊断关系密切。临床实践当中60-65%心包填塞病人表现并不典型。由于填塞位置的不同，心包填塞病人有可能仅有胸闷、憋气症状，缺乏特异性证据。因此很少首先考虑心包填塞，常按术后心脏功能不全、呼吸功能不全等处理。往往因此错过临床干预的最佳时机。细节观察在ICU工作中至关重要，护理扎实的基本功及严密的观察力，结合认真负责的工作态度，决定病人的康复及手术的成败。

　　患者，男，64岁，诊断腹部巨大肿瘤切除术后。因发现腹部包块7月，皮肤黄染10天，下肢肿胀5天，腹部B超显示肝囊肿腹腔占位于2020.4.17入住我院肝胆胰血管外科。4.17在全麻下行“小肠肿瘤切除术+全胃切除术+脾切除术+胆囊切除术”，术后为加强监护于4.17 15:15转入重症医学科。入室时腹部呈舟状腹，左右各一腹腔引流管可见血性引流液流出，立即给予腹带外固定。入科后给予机械通气、镇静镇痛、抑酸、抗感染等对症支持治疗。于4.18 02:45给予去甲肾上腺素1.0ug/kg.min持续静脉泵入并根据血压情况调整泵入剂量，医师嘱平均动脉压维持在80mmHg左右。根据患者血红蛋白、凝血六项等化验指标，予输注红细胞、血浆及凝血酶原复合物。HB95g/L。最后一袋红细胞输注完毕为4.18 19:00。4.19 00:30抽血化验血气分析，示HB 61 g/L，再次给予红细胞2U静滴，血压及HR一直不稳定，不断调整患者去甲肾上腺素用量及多次补液试验均为阳性，循环仍不稳定！

　　为什么血红蛋白下降这么快？同样是应用血管活性药物，及补液治疗，为什么出现了循环不稳定？

　　隐形失血是发生在围手术期的显性失血以外的潜在但真实存在的失血。主要发生于术后前三天，以术后当天最为明显。患者是否发生了隐形失血？

　　4.1900:35责任护士查看患者发现4小时腹腔无引流，立即对病人进行查体发现腹部膨隆，触诊腹肌紧张，叩诊移动性浊音阳性，通知医师，立即复查腹部超声并行诊断性腹腔穿刺检查，回抽可见血性液体，确认腹腔大量渗血。

　　①未动态关注腹部大手术后病人腹腔引流情况。对腹腔引流的关注不足，警惕性不高。

　　②患者红细胞2u输注完毕为4.18 19:00，直至4.19 00:30再次抽血化验血气分析，间隔近5.5小时，时间过长。

　　①隐形失血是发生在围手术期的显性失血以外的潜在但真实存在的失血。主要发生于术后前三天，以术后当天最为明显。术后要严密观察患者生命体征、皮肤黏膜、肢体肿胀、血红蛋白等变化，注意敷料渗血情况，留置引流管的患者应严密观察引流的量、色、质，发现异常时，应警惕隐性失710公海赌赌船官网欢迎您血发生的可能性。

　　②患者为外科术后病人，循环持续不稳定，经调整血管活性药物泵速及多次补液试验阳性后，循环仍未纠正，护士应从专业角度去分析导致疾病发生变化的根本原因，比如护理查体、超声检查。

　　③腹部大手术后病人输注红细胞后应及时复查血常规或血气分析以判断病情转归。护理措施实施后要有及时的效果评价。

　　护理人员为解决案例中存在的问题及疑点，大量查阅资料，促进了学习的积极性，培养了敏锐的洞察力，拓宽了知识面，提高了理论联系实际的科学思维和分析、判断能力，提高了护理人员的业务水平及解决问题的能力。在案例分析中，护理人员的意见及建议得到了认同并应用于临床取得良好的效果，体现了护理人员的价值。

　　每次护理观察都是一次学习、一次促进、一次提高，都可获得一些经验教训。使病人获得了最佳救治时机、减轻病人的痛苦和负担，缩短住院时间、挽救病人生命！