医院内参丨手术质量安全提升行动方案实施细则（2023-2025年）

　　手术质量安全提升行动方案实施细则（2023-2025年）【附监测指标全国均值及目标值】

　　导语：根据《国家卫生健康委办公厅关于印发手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）的通知》，全国二级以上医疗机构应组织实施《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》，进一步提升医疗机构手术管理能力，保障患者手术质量安全。为此，杏林职苑特编制《手术质量安全提升行动方案实施细则（2023-2025年）》，包括行动目标、考核目标、行动范围、组织管理，行动内容、行动步骤、工作要求等内容，并附监测指标全国均值及本院目标值。可供医院医务管理部门和手术科室参考。

　　为进一步提升我院手术管理能力，保障患者手术质量安全，建立完善的手术质量安全管理体系，提升手术医师和手术团队的专业素质和能力，构建长效运行机制，根据国家卫生健康委《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》和我院《全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023-2025年）》，结合本院实际，制定本实施细则。

　　利用3年时间，进一步完善我院手术质量安全管理体系，形成科学规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制。到2025年末，住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症、非计划重返手术室再手术率、住院患者手术后获得性指标发生率等负性事件发生率进一步下降，手术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低，术中主动保温率和日间手术占择期手术的比例进一步提高，四级手术术前多学科讨论制度全面落实。

　　本项行动由医务部在医疗技术临床应用管理委员会指导下负责牵头组织实施；信息科、病案科负责手术质量安全信息数据质量管理，配合医务部其他相关管理工作；手术科室、手术室、麻醉科等科室履行手术质量安全主体职责，贯彻落实行动方案实施细则。

　　按照《医疗机构手术分级管理办法》对手术的定义和管理要求，参考行业基础情况，以既往数据为基础，对本机构开展的手术进行科学评估，根据评估情况制定本机构手术分级管理目录，并按要求动态调整，保障手术分级管理的科学性。

　　行动计划：医务部负责建立/健全并督查《手术风险评估制度》《手术分级管理目录制定制度》《手术分级动态调整制度》。各手术科室负责完善相关业务流程和具体措施，并落实制度规定。

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