手术室护理质量持续改进记录

　　3.部分工作人员未掌握良好的沟通技巧，部分人员外出学习至科内人员紧张，巡回护士两间手术来回跑。

　　1.定期召开科室质控会议、对检查的各项存在的问题进行分析，提出改进措施及监督手段，体现护理质量改进的持续有效性。

　　2.护理安全方面：接送病员时未认真检查知情同意书签署情况和安全核查各项；器械保养时未将精密仪器和普通仪器分开；导尿管及留置针上无操作时间及操作者签名。

　　3.医院感染方面：清洁用具使用后未及时归位；夜间手术清洁不彻底；偶有无菌物品未按时间的先后顺序进行放置。

　　4.护理病历书写方面：手术结束时间和麻醉记录结束时间不一致；手术方式未标明左右侧；偶有书写不完善情况，字迹偏潦草。

　　教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。要充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确书写手术护理文件，并养成出手术室前自己反复检查的习惯。利用晨会和科会时间，讨论手术室护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，做到警钟长鸣。同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提高护理人员尤其是低年资护士的业务素质及书写能力。

　　6.加强三基及专科知识培训，督促低年资护士参与手术提前预习学习，提高护理内涵。

　　没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识、自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中护理文件是医疗纠纷取证中的重要证据，同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记、漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。

　　1.护理管理方面：存在漏记账现象、高值耗材未及时收取，引起病员不满；部分工作人员对工作职责执行力度不够，思想略显涣散；

　　1.优化手术病人交接流程 手术室在接送手术病人前均应提前告知病房护士，做好术前准备和术后安置工作，以便及时准确的完成手术病人的交接。同时通知电梯操作员将电梯停在相应楼层等待。

　　5.医院感染及护理安全意识及执行力有提高，保洁人员的清洁有所改观，但仍要加强监督力度。

　　1.手术交接环节多，无固定流程，口头交接，手术室人员去病房接病人时病人的物品准备不全

　　对于护理记录中出现的缺陷问题，一方面是护士对手术护理文件填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实，另一方面也说明护士在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区。

　　在手术患者多、护理工作量增加、护理工作紧张繁忙、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因时容易出错；在存在问题的63 份护理文件中有75.2%发生在年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正。一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当事人丧失了自我保护依据[2]。

　　4.有的项目（如患者体重、主刀医生、手术开始、结束时间）填写与麻醉医生不一致

　　1.出手术室之前，送手术患者护理人员未能做到亲自测量生命体征，按照麻醉记录单上记录。

　　4.手术室护士对所有手术患者均实施术前访视，有针对性地对病人进行疏导，可使病人感到被尊重和关心。最大限度地减轻紧张焦虑，以积极的心态迎接手术

　　5.规范病人交接过程中的各个环节。（1）严格执行患者查对确认制度与流程（2）以腕带作为识别标志（3）关注手术部位的体表标识（4）严格执行手术患者安全核查制度。

　　2.完善手术病人交接记录单 从解决工作中实际问题的角度出发，优化完善了手术病人交接记录单，接送病人时均按照手术病人交接单逐项核对交接，交接后双方签名，杜绝了漏交、错交现象。

　　3.建立手术病人交接追踪评价质控系统，定期对手术病人交接过程中的质量缺陷、不良事件统计分析，落实改进措施，追踪评价改进效果。

　　3.教育护理人员，强调严格规范手术护理记录单书写的重要性，避免护理风险 手术护理记录单是手术室护理工作的文字反映，作为客观病历资料，具有法律效Байду номын сангаас。因此，手术室护理人员应高度重视手术护理记录的真实性、准确性和及时性，书写手术护理记录时项目填写齐全，术语要规范，数据要统一，资料不能丢失、涂改、伪造或销毁等，对术中受压皮肤准确描述，准确记录术中止血纱布、添加的器械、钛夹、银夹、引流管等。巡回护士、洗手护士、手术医生对记录单确认记录无误后签全名，随同病案归档，使之有效地避免护理风险的发生

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　　7.连台手术间空气净化时间短，每台手术后，终末处理不到位，术中出入频繁，不能保证手术室门关闭状态，手术部位消毒后待干时间短。

　　5.护理技术方面：低年资护士不熟悉部分专科流程，用物准备不充分；在行留置针操作时未避开关节部位；垫型号准备不准确。

　　6.优质护理方面：部分手术患者的方式流于形式，未准确解释术中操作注意事项；术中未完全做到一对一服务。

　　1.基础护理、专科护理、医院感染及安全知识培训和督察力度不够，未能很好的将所学知识应用与临床实践。

　　经过整改后，手术病人交接质量提高，为病人提供了优质、高效、低耗的护理服务，增加了手术病人的满意度

　　2.加强工作人员的院感意识和安全意识，每日值班人员对各区域进行巡查，发现问题及时改进，并纳入绩效考核。

　　3.定期培训各级人员岗位职责，做到人人掌握并执行，不定期抽查培训效果。尽量减少工作人员参与与业务无关活动。

　　5.工作中定期检查和不定期抽查护理文件书写质量，做到每份手术病历均进行检查，培训低年资护士的病历书写规范。

　　3.质控护士及护士长对术后出科病例及出院病历进行检查（重点检查易引起纠纷的文字如医嘱处理情况、抢救过程记录、仪器使用记录、内置物数量、手术开始、结束时间、手术部位、物品数量核查等）将检查结果反馈当事人，及时整改。

　　5.质控护士及护士长对术后出科病例及出院病历进行检查。护士长组织质量分析会，在会上进行评讲，及时修改。